Правильная и быстрая диагностика - залог успешного лечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте происшествия очевидцы при вызове "скорой помощи". Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ДПС ГИБДД, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады "скорой помощи" и травматолог поликлиники или травматологического пункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Целенаправ-

ленный поиск таких повреждений - важный принцип диагностики при острой травме.

Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний травматолога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят тактика, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.

Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лодыжек, костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в травматологическом пункте при первичном обращении с помощью стандартной рентгенографии.

Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени, бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в обследовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортопеда, невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.

Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой диагностики - рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагностики; биомеханических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических методов диагностики. Вспомогательными диагностическими средствами являются ультрасонография, допплерография, термография, рео-вазография, полярография и другие методы исследования.

Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительности посттравматического периода определяет тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смогли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у пострадавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего.

При множественных травмах одной из основных причин травматического шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро установить причину низкого артериального давления, следует, прежде всего, думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжени-ем мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании "реберного клапана"), ушибах легких, пнев-мо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии, брадикардии, артериальной гиперили гипотензии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьшением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздуховодных путей.

В 80 % случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели пострадавших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными переломами ребер.

Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое "молчание" головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о "мозговой смерти". Гибель головного мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастающего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, повышение ликворного давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) - грубая ошибка.

Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возможно появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, арит-

мия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное давление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере поражения сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).

У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с патологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания, снижение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, ареф-лексия, появление фибрилляции сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболочек ("мертвенная" бледность).

При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осторожно освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, болевые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.

При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататравма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных повреждений - политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно важных органов (головного мозга, сердца).

Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов - сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

В отличие от повреждений, ортопедические заболевания не имеют четкой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств.

Тщательное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз "с первого взгляда". Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище.

На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности - верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 31). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. В норме латеральный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 32).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 33).

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.

Рис. 31. Схема сравнительных измерений по костным выступам

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 34).

Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 35). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

Рис. 32. Ось нижней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления

Рис. 33. Ось верхней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:

1) анкилоз (полная неподвижность);

2) ригидность (возможны качательные движения);

3) контрактура - ограничение подвижности при сгибании (разгибатель-ная контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при отведении (приводящая контрактура).

Рис. 34. Измерение длины конечностей: а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени; г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; е - длина предплечья

Рис. 35. Измерение амплитуды движений в суставах: а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибание-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти; е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе

Анкилозы бывают истинными (костными) и ложными (фиброзными), что уточняется по рентгенограмме. По этиологии также выделяют различные виды контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, ар-трогенные, неврогенные, психогенные, смешанные.

При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 36).

Рис. 36. Бланк с результатами оптической топографии

Определение избыточной подвижности, необычной ("патологической") подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические исследования являются основным методом диагностики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических больных. В направлении на рентгенологическое обследование врач должен указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополнительные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличением изображения и т. д.).

На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смежных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных снимках, затем - на прицельных.

Типичными изменениями костей и суставов являются:

1) аплазия (врожденное отсутствие кости);

2) гипоплазия (недоразвитие кости), гиперплазия (увеличение костной ткани, ускорение развития);

3) атрофия (уменьшение массы и объема костной ткани);

4) остеопороз (снижение плотности кости вследствие истончения и уменьшения количества костных балок);

5) остеосклероз (усиление плотности кости вследствие утолщения костных перекладин);

6) периостоз (наслоение костной ткани на поверхности костей);

7) гиперостоз (избыточное разрастание кости в ширину);

8) гипостоз (истончение коркового слоя кости);

9) остеопетроз (утолщение компактного вещества);

10) остеомаляция (декальцинация и размягчение костей с развитием деформаций);

11) остеопойкилия (пятнистость эпифизов вследствие образования отростков компактной кости);

12) остеодисплазия (аномалии развития костей);

13) остеодистрофия (перестройка структуры кости с замещением костной ткани фиброзной);

14) остеонекроз (омертвение участка костной ткани, образование секвестров);

15) остеофиты (небольшие периостальные костные наросты);

16) экзостозы (большие периостальные костные наросты);

17) остеоартропатия (поражение суставных концов костей);

18) артроз (гиперостоз и деформация суставных концов костей с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, сужение суставной щели);

19) артросклероз (склероз суставной капсулы);

20) остеохондроз (дистрофия костной и хрящевой ткани);

21) остеохондролиз (рассасывание участка эпифиза с суставным хрящом).

Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линейный или фигурный перерыв костной структуры и контура кости.

Локализация: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть), метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной) эпифизе-олиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением эпифиза).

Характер: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый, множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной.

Смещение отломков: по длине (с захождением, расхождением), по ширине, под углом, по периферии (ротационное).

Рентгенологическая картина вывихов. Основной признак: полное разъединение суставных концов костей, при подвывихе - частичное соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией контуров суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Следует различать

Рис. 37. Пункции суставов: а - плечевого; б - локтевого; в - лучезапястного; г - тазобедренного; д - коленного; е - голеностопного

Рис. 38. Магнитно-резонансная (а, в) и компьютерная (б) томограммы коленного сустава: а - перелом наружной фасетки надколенника; б - кистевидная перестройка наружного мыщелка бедренной кости; в - повреждение передней крестообразной связки

перелом кости с вывихом неповрежденного суставного конца ее и переломовы-вих - перелом вывихнутого суставного конца кости.

Смещение: переднее, заднее, проксимальное, дистальное, латеральное, медиальное, центральное.

С помощью артрографии- введения в полость сустава, путем пункции (рис. 37), кислорода (стерильного воздуха), контрастирующих жидкостей или одновременного введения газа и жидкости (двойное контрастирование) - уточняют характер патологического состояния сустава, выявляют свободные тела в его полости.

Для выявления некоторых видов патологических состояний при рентгенографии применяют специальные укладки: положение Лауэнштейна обязательно используют для уточнения изменений головки бедренной кости при

болезни Пертеса, эпифизеолизе, функциональные снимки - при остеохондрозе, спондилолизе, спондилолистезе, снимки в 3 / 4 - при поражении позвоночника, таза, кисти, стопы.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно расширяют диагностические возможности при травмах (переломы позвоночника, костей таза, пяточной кости, повреждения сухожилий, связок, менисков) и ортопедических заболеваниях (опухоли, асептический некроз кости, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, остеомиелит, хондропатии).

Примеры компьютерных и магнитно-резонансных томограмм при некоторых патологических состояниях приведены на рис. 38.

Основой, позволяющей поставить предварительный диагноз и определить направления диагностического поиска, оставалась и остается классическая методика обследования травматологического и ортопедического больного, без знания которой невозможно формирование грамотного врача травматолога-ортопеда.

Обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в своевременном распознавании болезни и постановке правильного диагноза, что определяет выбор оптимального метода лечения и последующее течение заболевания.

Методика обследования травматологических и ортопедических больных отличается рядом особенностей, заключающихся в строгой последовательности изучения больного с использованием не только специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:

1) обязательное использование сравнительного метода;

2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;

3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.

Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей:

1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;

2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи;

3) произвести срочные диагностические исследования;

4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;

5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации.

При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого состояния, приступают к опросу и осмотру.

1. Общие вопросы методики обследования

Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные.

Обследование больного врач должен всегда начинать с расспроса (выяснить жалобы и собрать анамнестические данные), затем приступать к внимательному осмотру, а в дальнейшем применить специальные методы исследования, направленные на распознавание и оценку клинических и других признаков травмы или болезни. Осмотр, пальпация и измерение, а также перкуссия и аускультация – это методы объективного исследования, которые имеют наибольшую практическую ценность и не требуют применения специальных инструментов и проводятся в любой обстановке.

В схему обследования входят следующие диагностические исследования:

1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;

2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;

3) измерение длины и окружности конечностей;

4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);

5) определение мышечной силы;

6) рентгенологическое исследование;

7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).

Жалобы

Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта.

Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер.

Анамнез

К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.

При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости.

При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний.

При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации.

При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний, спросить больного о наличии таких заболеваний, как бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.

При заболеваниях нервной системы . При деформациях, возникающих вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного заболевания (особенности течения родов у матери, инфекционные заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения.

При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

При дистрофических процессах следует выяснить доброкачественность их течения.

2. Особенности объективного обследования

Осмотр

Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются. Нельзя начинать мануальное исследование, не осмотрев больного. Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и здоровой.

При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела , обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.

При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Различают положение конечности:

1) активное – человек свободно пользуется конечностью;

2) пассивное – больной из-за паралича или перелома кости не может пользоваться конечностью. Например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации; при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, а кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность; при параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II–V пальцев и отведение I пальца отсутствуют;

3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при системных заболеваниях и может быть трех видов:

а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях);

б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите, спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза);

в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).

При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах.

При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования.

При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

Форма и контуры суставов могут быть в виде:

1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе);

2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе);

3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при хроническом дистрофическом заболевании).

При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация), деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки.

Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава.

Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь).

Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб.

Пальпация

После предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области. Пальпация осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. Следует помнить, что пальпация – это ощупывание, а не давление. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая воспринимает его, как это делается при определении флюктуации.

Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой.

Пальпация позволяет определить следующие моменты:

1) местное повышение температуры;

2) точки максимальной болезненности;

3) наличие или отсутствие припухлости;

4) консистенцию патологических образований;

5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;

6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;

7) положение суставных концов или костных отломков;

8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;

9) пружинящую фиксацию при вывихе;

10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;

11) атрофию или напряжения мышц;

12) баллотирование и флюктуацию.

Аускультация

При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.

Перкуссия

К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами.

Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.

Измерение длины и окружности конечности

Для более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности.

Общие правила . Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д.

При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную.

Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности.

Ось верхней конечности – линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения.

Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки.

Измерение длины верхней конечности . Руки должны быть параллельны туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.

Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости.

Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.

Если необходимо измерить длину плеча и предплечья, находят промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой кости.

Измерение длины нижней конечности . Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.

При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряется расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности.

Относительную длину нижней конечности определяют измерением по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при этом больному придается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном положении.

Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, ее контуры обводят карандашом.

На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек.

Различают следующие виды укорочения (удлинения) конечностей.

1. Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение): при посегментарном измерении устанавливается, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью и определяется по суммарным данным (бедро и голень раздельно). Анатомическое укорочение сегмента конечности наблюдается при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков, при задержке роста после травмы или воспаления эпифизарного хряща.

2. Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга, изменении шеечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова.

3. Суммарное укорочение (удлинение) – все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение.

Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

4. Проекционное (кажущееся) укорочение обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе.

5. Функциональное укорочение наблюдается при искривлении костей, сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и т. д.

Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется уменьшение (например, вследствие атрофии мышц) или увеличение окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление).

Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть.

Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии – увеличение окружности сустава свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.

Определение функции опорно -двигательного аппарата

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:

1) амплитудой движений в суставах;

2) компенсаторными возможностями соседних отделов;

3) мышечной силой.

Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами.

Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений.

Объем движений измеряется угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует 180°.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов . Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающими ничтожные качательные движения. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения периферического отдела.

Легкая подвижность улавливается пальцем.

Могут наблюдаться различные виды ограничения подвижности в суставе.

Анкилоз (фиброзный, костный) – полная неподвижность.

Контрактура – ограничение пассивной подвижности в суставе, при этом как бы велико оно ни было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется.

Контрактуры подразделяются:

1) по характеру изменений, лежащих в основе процесса: дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные;

2) по сохраненной подвижности: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, смешанные;

3) по выраженности: выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие.

Компенсаторные изменения . При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах.

Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника.

Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его отсутствии – противодействием рукой исследующего активным движениям больного и обязательно в сравнительном аспекте.

Оценка выставляется по пятибалльной системе: при нормальной силе – 5; при понижении – 4; при резком понижении – 3; при отсутствии силы – 2; при параличе – 1.

Оценка функциональной способности опорно-двигательного аппарата определяется методом наблюдения за тем, как больной выполняет ряд обычных движений. К нарушениям функции движения следует отнести хромоту, отсутствие, ограничение или чрезмерность движения.

Исследование походки . Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды:

1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах;

2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями.

При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).

Не щадящая хромота , или «падающая», характерна при укорочении конечности.

Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной ноги.

«Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.

Косолапость . Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу.

Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе).

Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп.

Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом случае заменяет разгибатель голени. «Петушиная» походка встречается при параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах.

Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.

Исследование функции верхних конечностей удобнее всего проводить, предлагая больному вначале проделать ряд отдельных движений – отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т. д.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование, являясь неотъемлемой частью общего клинического обследования, имеет решающее значение для распознавания повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Применяются несколько методов рентгенологического исследования: обзорная рентгенография, рентгенопневмография, томография. Рентгенография проводится в двух проекциях (фас, профиль).

В некоторых случаях для сравнения возникает необходимость в производстве рентгенографии и здоровой стороны.

Рентгенографические данные позволяют:

1) подтвердить клинический диагноз перелома;

2) распознать локализацию перелома и его разновидность;

3) уточнить количество отломков и вид их смещения;

4) установить наличие вывиха или подвывиха;

5) следить за процессом консолидации перелома;

6) выяснить характер и распространенность патологического процесса.

Стояние отломков после наложения скелетного вытяжения контролируется рентгенографией через 24–48 ч, а после операции – на операционном столе.

Рентгеноконтроль производится в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное долечивание.

Хирургические и лабораторные методы исследования

К хирургическимметодамисследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия.

Биопсия . Для уточнения характера опухолей или хронического воспаления суставов и других тканей прибегают к гистологическому исследованию материала, взятого из очага поражения оперативным путем.

Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист производится специальными иглами для диагностических и лечебных целей. Пунктат направляется на микроскопическое или гистологическое исследование.

Освобождение сустава от излишней жидкости приносит больному значительное облегчение. В то же время после эвакуации жидкости при необходимости через ту же иглу в полость сустава вводятся противовоспалительные лекарственные средства.

Спинномозговая пункция производится при черепно-мозговой травме для распознавания субарахноидального кровоизлияния и определения гипер– или гипотензии.

Диагностическая артротомия может проводиться в затруднительных диагностических и лечебных ситуациях.

Лабораторныеметодыисследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.

2671 0

Наряду со значением диагностируемых изменений мы учитываем также практические и методические аспекты, так как не все методы одинаково эффективны и «экономичны».

Например, иглотерапия или местная анестезия болевых точек надкостницы гораздо экономнее, чем массаж надкостницы, но когда речь идет о точках прикрепления мышц, мы, по возможности, отдаем предпочтение постизометрической релаксации, потому что она безболезненна и в большинстве случаев пациенты могут выполнять ее самостоятельно.

Преимущество манипуляций состоит в их эффективности и быстроте применения.

Имея большой выбор адекватных приемов, мы нередко принимаем решение тогда, когда точно распознаем отдельные изменения. В таких случаях ставим «рабочий диагноз», что означает наше затруднение в уточнении именно тех изменений, которые представляют наиболее важное звено в патологической цепи.

Мы повторно уточняем, не применялись ли методы кожного раздражения без должной оценки данных обследования пациента, без сведений о зоне гипералгезии или расслаблении мышц, если не находим мышечного напряжения, не проводилась ли хотя бы одна манипуляция без установления блокирования.

Естественна большая потеря времени при назначении лечебной гимнастики без предварительного выявления нарушений мышечной координации. Корректный патогенетический диагноз может быть поставлен только в тех случаях, когда определены отдельные звенья патогенеза и проанализировано их значение.

Только при этом условии после последующего лечения можно ожидать определенных результатов. Таким образом, необходимо, как при неврологическом исследовании, систематически продвигаться от периферии к центру, а затем приступать к лечению согласно полученным данным.

Однако случается, что результаты не соответствуют нашим ожиданиям. Причиной этого может быть повреждение, которое вызывает повышенное ноцицептивное раздражение и искажает клиническую картину, о котором пациент и не подозревает.

Нам представляется целесообразным остановиться на таком понятии, как хруст в суставе, в большинстве случаев сопровождающий успешную манипуляцию. Известно, что этот феномен может быть и в здоровых суставах конечностей и позвоночника, не имея никакого значения (например, хруст при протягивании пальцев на руке), и напротив, от наших пациентов мы знаем, что болевые ощущения часто возникают у них после зловещего треска в суставах в области крестца или поясницы, и нам понятно, что это явление следует расценивать как анамнестический признак.

При манипуляционном лечении не всегда удачный прием сопровождается хрустом в суставе, однако опыт показывает, что в большинстве случаев этот хруст указывает на успех манипуляции, и именно в этих случаях возникает типичный рефлекторный феномен (гипотония мышц, ощущение тепла и т. д.). Даже простая мануальная тракция особенно эффективна, если при ней возникает хруст в суставе.

При длительном наблюдении можно на слух отличить обычный хруст, который можно вызвать в любом суставе, от того характерного щелчка, который возникает при освобождении блокированного сустава. Terrier считает, что обычный хруст в суставе в позвоночнике не может повторяться через короткий промежуток времени.

При лечении блокированного сустава бывает, что первая осторожная манипуляция не дает эффекта, вызывая только обычный хруст в нем, однако при повторной манипуляции возникает повторный характерный щелчок. Такая разница в акустическом феномене указывает на существенное различие между обычным хрустом в суставе и процессом устранения блокирования.

Общее между ними то, что структура, порождающая этот акустический феномен, по всей вероятности, и есть сам сустав. Когда позднее будем рассматривать сущность блокирования сустава, этот вывод сыграет свою роль.

Однако не стоит и переоценивать значение этого феномена: если при манипуляционном приеме он говорит о достигнутом успехе, то при мобилизации в большинстве случаев блокирование снимается без этого феномена. Мы можем далее входить в эту проблему - только обсуждения обратимого блокирования суставов.

Способы диагностики величины функциональной разницы длины нижних конечностей (ФРДНК)

Определение величины ФРДНК представляет собой достаточно сложную задачу. В настоящее время известно большое количество способов и устройств для определения этой величины, однако каждый из них имеет существенные методические и конструктивные недостатки, которые не позволяют с достаточной точностью определить значение ФРДНК, а иногда приводят к ложной диагностике.

Условно все известные способы определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей можно разделить на три группы:

1. Визуальный осмотр и пальпация;
2. Рентгенологические методики измерения;
3. Антропометрия.

Визуальный осмотр и пальпация

По литературным данным, наиболее распространённым способом визуальной и пальпаторной диагностики наличия функциональной разницы длины нижних конечностей является определение уровней расположения обеих половин таза. У пациента, находящегося в вертикальном положении, врач фиксирует пальцами самые высокие точки на гребнях подвздошных костей или их задние верхние ости и визуально сравнивает их уровни. J. G. Тrаvell и D. G. Simons считают, что для осмотра больной должен стать к врачу спиной (ноги вместе, колени выпрямлены).

Разница в длине ног определяется при пальпации гребней подвздошных костей или их задних верхних остей. У больного следует осмотреть позвоночник на предмет сколиоза в грудном и поясничном отделах , наличие наклона оси плечевого пояса, а также положение лопаток, которое определяется пальпацией уровней стояния их нижних углов.

Для приблизительной коррекции короткой ноги авторы предлагают подкладывать под нее пачку бумаги или небольшой журнал, при этом больной не должен испытывать каких-либо неудобств. В течение одной - двух минут с больным поддерживают разговор и настраивают его на то, чтобы он расслабился и распределил вес тела на обе ноги.

При подъёме короткой ноги мышцы, компенсировавшие разницу в длине ног, освобождаются от этой функции и расслабляются. Это дает возможность более точно скомпенсировать разницу в длине ног, дополнительно поднимая короткую ногу до тех нор, пока таз и плечи не выровняются по горизонтали и, самое главное, пока не выровняется позвоночник.

Для уверенности в точности коррекции короткую ногу поднимают ещё на 1-2 мм, и если коррекция была действительно точной, то таз, а иногда и плечевой пояс в результате излишнего подъема ноги наклоняются в противоположную от неё сторону.

Описанный выше способ измерения величины ФРДНК с помощью пачки бумаги или журнала вряд ли можно воспринимать всерьёз с точки зрения точности получаемых данных.

По мнению В. J. Sicuranza и соавторов, при визуальном осмотре необходимо обратить внимание на следующие симптомы. Рука на стороне короткой ноги отклонена от туловища в сторону, тогда как другая рука прижата к нему. На стороне длинной ноги талия и выпячивание бедра более выражены.

На стороне короткой ноги ягодичная складка опущена. На боку со стороны, противоположной выпуклости дуги поясничного отдела позвоночника, находится значительно больше кожных складок. Авторы также отмечают, что в ряде случаев для определения наличия ФРДНК проводят пальпаторное сопоставление высоты расположения больших вертелов бедренных костей.

Оригинальный способ определения наличия функциональной разницы длины нижних конечностей предложил R. Maigne. Пациента просят покачать вперёд - назад сначала одной, а затем другой ногой. При этом короткая нога качается свободно при незначительном изменении положения тела, тогда как для качания длинной ногой пациент вынужден сместить половину таза на этой стороне вверх, чтобы ступня не задевала пол.

В тех случаях, когда визуальные и пальпаторные данные наличия ФРДНК разноречивы, особенно когда сколиоз остаётся после выравнивания уровней тазобедренных суставов, следует искать возможный перекос положения крестца, т. е. скрученный таз.

Подводя итог сказанному выше, надо отметить, что визуальный осмотр и пальпация лишь с большей или меньшей степенью вероятности позволяют врачу заподозрить наличие у пациента ФРДНК. Существенным недостатком описанных методов является невозможность точного определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей.

Наличие ФРДНК, как известно, приводит к асимметрии распределения статических и динамических нагрузок на каждую из нижних конечностей. На ногу, имеющую большую функциональную длину, приходится большая нагрузка.

Методика компьютернотомографического исследования позвоночных двигательных сегментов

КТ-исследование ПДС с целью диагностики дегенеративно-дистрофической патологии требует методики более высокой разрешающей способности, чем при исследовании других органов. В частности, размер pixel должен составлять не менее 1 мм. Толщины среза 4-5 мм обычно достаточно для адекватной визуализации вещества диска, костных структур, дурального мешка и его содержимого. Более тонкие срезы 1,5-2 мм применяют для уточнения мелких деталей.

Положение пациента во время исследования - лёжа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, чем достигается сглаживание физиологического поясничного лордоза.

Исследование начинается с произведения обзорного снимка - боковой томограммы. Большинство авторов рекомендуют методику наклона гентри (сканирующего устройства) соответственно плоскости исследуемого ПДС. Установка уровней срезов и угла наклона гентри производится но боковой томограмме.

Для визуализации спинномозгового корешка на всем его интраспинальном протяжении необходимо, чтобы срезы выполнялись от уровня дужки вышележащего позвонка до уровня дужки нижележащего позвонка. При необходимости получения реформированного изображения, в связи с этим, в реформацию будет включаться только один ПДС.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

Производится с помощью сантиметровой ленты.

Абсолютная длина:

· плечо – от большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча;

· предплечье – от вершины локтевого отростка до шиловидного отростка;

· бедро – от большого вертела до наружного надмыщелка бедра;

· голень – от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки.

Относительная длина:

· верхняя конечность – от акромиального конца лопатки до кончика III пальца;

· нижняя конечность – от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней кости.

Измерение окружности конечностей проводится в зонах наибольшей толщины мышцы: в средней трети плеча, в верхней трети предплечья, бедра, голени. Если имеется отек, опухоль, тромбофлебит, то измерение проводится на уровне наиболее выраженного утолщения.

Рис.34. Определение длины конечности: А – относительной.

Б, В – абсолютной.

Исследование суставов.

· Описать контуры сустава.

· Охарактеризовать состояние кожного покрова и тканей над суставом, местную температуру, болезненность при пальпации и ее локализацию.

· Умение определить объем активных и пассивных движений в суставе.

· Применяют специальные приемы. «Баллотирование надколенника» - производится сжатие ладонями с боковых поверхностей надколенника и при наличии жидкости он «всплывает», толчкообразными движениями больших пальцев, не прекращая сжатия, надколенник смещают кзади, при этом ощущается его стук о подлежащую кость. Симптом «выдвижного ящика» - конечность согнута в коленном суставе под прямым углом, а стопа опирается на кровать. Исследуемый охватывает верхнею треть голени сзади и пытается выдвинуть ее кпереди и наоборот.

Исследование живота.

Проводится в положении больного стоя или лежа.

· Цвет кожного покрова живота.

· Форма живота (правильная, патологическая – шарообразная, «лягушачья», каплеобразная, «доскообразная»).

· Симметричность живота.

· Участие в акте дыхания.

· Состояние пупочного кольца (втянут, сглажен, выпучен).

· Деление живота на области : верхняя - горизонтальная линия проводится через нижние точки реберных дуг, нижняя – через передние верхние ости подвздошных костей. Образуется три области: эпигастральная, мезогастральная, гипогастральная. Двумя вертикальными среднеключичными линиями, каждая из этих областей делится на дополнительные три области: собственно эпигастральная, правая и левая подреберные области; пупочную, правую и левую боковые (фланки) области; надлонную, правую и левую пахово-подвздошные области.

· Симптом Щеткина- Блюмберга: болезненность при относительно быстром отнятии кисти после давления на брюшную стенку.

Практические навыки по овладению методикой исследования жизненно-важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной) студенты подробнее изучают на пропедевтике внутренних болезней.

Исследование раны.

Обращается внимание на ее локализацию, размеры, форму. Констатируется отделяемое из раны, его характер и запах. Цвет окружающей кожи, ее поверхность. Определяется отек мягких тканей, его выраженность, распространенность и консистенция. Наличие грануляций. При наличии гнойных затеков проводится зондирование раны.

Исследование свища.

Характеризуется вид свищевого отверстия, локализация, форма, размеры. Наличие свищевого канала, определяется чем выстлана его стенка. Состояние кожи и мягких тканей вокруг свища. Характер отделяемого из свища. Вид свища (полный, неполный, внутренний, наружный).

Похожая информация:

1. I. Подготовка к процедуре. 1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить его согласие на проведение процедуры

Эти два метода исследования используют при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т. д). При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп к большому вертелу бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра, при целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют - звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.

Определение объема движений в суставах

Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивные. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR (нейтральный - 0°, S - движения в сагиттальной плоскости, F - во фронтальной, Т - движения в трансверсальной [поперечной] плоскости, R - ротационные движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей - положение опущенной руки; для нижних конечностей - расположение ног параллельно друг другу - ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°. Плечевой сустав - исходное положение с опущенной рукой, проверяют отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава - полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном - сгибание, разгибание, лучевое (рис. 1-3)

Рис. 1-3. Измерение объема движений в суставах верхней конечности

и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным положением для неё будет: отведение 70-80°, передняя девиация 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, в лучезапястном - тыльное сгибание под углом 25°. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов - прямая нога (0°). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение.

Рис. 1-4. Измерение объема движений в суставах нижней конечности: а, б, в

и отведение, в коленном - сгибание и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение (0°), стопы под углом к голени - 90 о, проверяют сгибание (Рис. 1-4), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе 25-30°, отведение 10°, сгибание в коленном суставе 10°, в голеностопном суставе 10°.

Измерение длины и окружности конечностей

Измерение длины и окружности конечностей производят как поврежденной конечности, так и здоровой. Полученные данные сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений.

При измерениях больной должен быть правильно уложен: обращают внимание на таз, чтобы он не был перекошен, а линия соединяющая передневерхние оси должна быть перпендикулярна срединно-сагитальной плоскости тела.

Различают истинную или анатомическую длину конечности и функциональную. На верхней конечности анатомическую длину определяют

Рис. 1-5. Измерение анатомической и функциональной длины конечностей: а, б

измерением от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональную длину - от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют (рис. 1-5) от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.

Измерение окружности сегментов конечностей производят в симметричных местах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. Например: окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше от верхнего полюса надколенника.