Стационарный (больничный или госпитальный) этап предназначен для лечения острой или обострения хронической фазы болезни, для обследования, требующего инвазивных процедур и постоянного наблюдения за больным.
Поликлинический или диспансерный этап служит для динамического наблюдения за состоянием здоровья больного, для оздоровления, а также противорецидивного и поддерживающего лечения. Он является центральным этапом системы. Именно на диспансерном этапе предполагается полная реадаптация и ресоциализация к предшествовавшим заболеванию или травме нагрузкам и условиям или стойкая компенсация дефицитных функций, адаптация к изменившимся условиям жизни при обострении хронических патологических процессов.
Санаторный этап предполагает полную ликвидацию клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений или формирование нестойкой компенсации дефицитных функций при обострении хронических патологических процессов, адаптацию к условиям и нагрузкам амбулаторного режима.
В соответствии с целью конкретного этапа реабилитации врачебной мультидисциплинарной бригадой разрабатываются и утверждаются индивидуальные программы (на основе типовых схем).
Осуществление системы поэтапной реабилитации базируется на строгом соблюдении определенных принципов:
максимально раннее начало и комплексное проведение всех видов восстановительной терапии с привлечением специалистов разного профиля (вплоть до юристов, социологов и т. д.);
непрерывность реабилитационных мероприятий;
преемственность между отдельными этапами реабилитации;
индивидуализированный характер всех реабилитационных мероприятий;
осуществление по мере возможностей реабилитационных мероприятий в коллективе больных.
Госпитальный этап реабилитации начинают уже в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжают в одном из отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуализированных программ физических тренировок. Внедрение в клиническую практику современных методов контроля состояния больного позволяет оптимизировать физическую нагрузку и вместе с тем обеспечить ее безопасность. Особое значение на этом этапе приобретает психическая реабилитация: проведение адекватного состоянию больного и строго индивидуального лечения психотропными средствами и применение методов психотерапии с целью повысить стремление больного к выздоровлению, укрепить его уверенность в своих силах, готовность к преодолению факторов риска данного заболевания, вызвать потребность вернуться к обычной деятельности.
Основные реабилитационные мероприятия проводятся в отделениях восстановительного лечения больниц, в то же время стационары лечебных учреждений также применяют реабилитационные мероприятия в своей повседневной лечебно-диагностической деятельности. К моменту окончания клинического этапа желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию, нормализации сна и функции пищеварения, нередко с нарушениями в связи с длительной иммобилизацией. Оценкой итогов реабилитационных мероприятий на стационарном этапе является заключение: клиническое выздоровление при острых заболеваниях или достижение фазы ремиссии при развитии хронических форм. Осуществление полноценной реабилитации пациента невозможно без взаимодействия всего коллектива медицинского персонала (врач, медицинская сестра, младший медицинский персонал).На всех этапах восстановительного лечения (стационарном, поликлиническом, санаторном) медицинская сестра выполняет реабилитационные мероприятия: уход за пациентом, выполнение назначений врача, определение потребностей пациента и их удовлетворение, отпуск физиотерапевтических процедур, проведение лечебной физкультуры и массажа, обучение пациента или его родителей правильному режиму дня и питанию. Основной формой деятельности медицинской сестры является сестринский процесс.
Сестринский процесс
- это метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своих обязанностей по обслуживанию пациентов. Он состоит из пяти этапов:
1) оценка состояния пациента;
2) определение его проблем;
3) планирование работы;
4) реализация поставленного плана;
5) оценка результатов.
Первым этапом этого процесса является сестринское обследование. Медицинская сестра собирает информацию о состоянии пациента и проводит ее анализ. Она оценивает субъективные показатели (жалобы), объективные (симптомы заболеваний) и данные лабораторноинструментальных методов исследования. Это исследование необходимо проводить строго методично по плану, чтобы не пропустить важные детали.
Вторым этапом является диагностирование состояния пациента. Проведя анализ собранных данных о пациенте, медицинская сестра составляет свое заключение о нарушениях удовлетворения его основных потребностей и таким образом выясняет проблемы, которые она должна разрешить в сотрудничестве с пациентом. При этом может быть выявлено несколько проблем. Медицинская сестра оценивает значимость каждой и очередность их разрешения.
Затем медицинская сестра оформляет сестринский диагноз, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь. В связи с тем что сестринский диагноз нацелен на определение реакции организма на болезнь, он может меняться каждый день или даже несколько раз в течение дня.Третий этап сестринского процесса представляет собой планирование, которое заключается в определении целей для каждой проблемы, ожидаемый результат, характер и объем сестринского вмешательства, необходимого для достижения цели.
Четвертый этап сестринского процесса заключается в реализации разработанного плана. При этом каждое действие медицинской сестры должно быть документировано в сестринском листе динамического наблюдения.
Пятый этап сестринского процесса состоит в оценке реакции пациента на сестринское вмешательство, а также эффективности и качества сестринской помощи. Для оценки качества используют сравнение достигнутого результата и ранее планируемого. Отмечают ответную реакцию пациента на медицинское вмешательство. Результатом может быть либо достижение цели, либо отсутствие ожидаемого результата и даже ухудшение состояния пациента. Поэтому следует определить причины возникновения отрицательного результата, при необходимости пересмотреть цели и сроки их реализации и внести коррективы в план сестринских вмешательств.
Санаторный этап реабилитации предусматривает: дальнейшее повышение работоспособности больных при помощи реализации программы физического восстановления и использования природных и преформированных физических факторов; проведение мероприятий по устранению или уменьшению психопатологических синдромов в целях достижения психической адаптации; подготовка больных к профессиональной деятельности; предупреждение прогрессирования заболеваний.
Санаторный этап осуществляется в форме традиционного санаторно-курортного лечения, которое проводится в местных санаториях либо после выписки больного из стационара, либо по назначению санаторно-курортных отборочных комиссий поликлиник в ходе диспансеризации. Санаторный этап может также осуществляться в специализированных отделениях местных загородных санаториев, расположенных обычно в относительном отдалении от промышленных центров и обладающих достаточными средствами для физической реабилитации (гимнастические залы, спортивные площадки, пешеходные маршруты, физиотерапевтические кабинеты и т.д.) и необходимым оснащением (в частности, велоэргометрами). Больных детей и подростков с определенными нозологическими формами направляют для восстановительного лечения непосредственно из больниц. Это придает санаторному этапу функцию прямого продолжения госпитального (в данном случае позднего госпитального) этапа.Результаты санаторного лечения должны учитываться на поликлиническом этапе для определения дальнейшего хода реабилитации, последующего санаторно-курортного отбора и обоснования экспертных решений.
Для лиц, перенесших оперативное лечение, оборудуют палаты интенсивной терапии с соответствующей аппаратурой и выделяют дополнительные штаты инструкторов по лечебной физической культуре и врачей (психологов, психотерапевтов, специалистов по функциональной диагностике).
В задачи психической реабилитации на санаторном этапе входят нормализация аффективного статуса больного, предупреждение ипохондрического развития личности, устранение проявлений соматогенной астении и чувства зависимости от окружающих (в первую очередь медицинского персонала), формирование у больного потребности в неуклонной, хотя и постепенной, ресоциализации.
В загородные реабилитационные центры больных переводят из стационара по бесплатной путевке. На весь период санаторной реабилитации (обычно 24 дня) выдается листок нетрудоспособности работающему подростку или матери с ребенком, требующим индивидуального ухода за ним.
Поликлинический или диспансерный этап - заключительный, адаптационный этап реабилитации, реализуется в амбулаторных условиях врачом поликлиники или диспансера, куда передается вся информация о соматическом и психическом состоянии больного из загородного санатория или стационара.
Поликлинический этап является основным, так как здесь пациент находится длительное время. Будучи центральным в этапной системе медицинской реабилитации, он обеспечивает непрерывность, преемственность и последовательность в осуществлении программы реабилитации. На этом этапе врачи разрабатывают программу реабилитации, определяют режим дня, физической нагрузки, труда и быта, учебы, сроки плановой госпитализации, показания к плановому санаторно-курортному лечению, проводят курортный отбор, ведут перманентное наблюдение за состоянием здоровья, своевременно выявляя его нарушения, планируют и осуществляют систему оздоровительных и профилактических мероприятий. Реабилитация на этом этапе включает мероприятия по предупреждению прогрессирования основного заболевания, профилактику возможных осложнений последнего, сохранение активности и возможной работоспособности реабилитируемого (с учетом не только тяжести перенесенного патологического процесса, но и функциональных резервов организма) и проведение экспертизы трудоспособности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация, неполная реабилитация, инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти проблемы решают на базе отделения восстановительного лечения крупной городской поликлиники (район деятельности такого отделения определяется соответствующим органом здравоохранения) или кабинета восстановительного лечения, который организуют в городской поликлинике. Основаниями для направления на восстановительное лечение служат: определенные заболевания, согласно состоянию комиссионно оцениваемые специалистами в детской поликлинике.
Основными задачами отделения (кабинета) восстановительного лечения являются:
своевременное начало восстановительного лечения;
использование комплекса необходимых методов реабилитации при дифференцированном подходе к их применению у разных групп больных;
составление индивидуальных программ восстановительного лечения;
обеспечение непрерывности, преемственности, последовательности, этапности в организации и осуществлении всей программы лечения.
Восстановительное лечение больных проводят различные специалисты (кардиолог, пульмонолог, травматолог-ортопед, невропатолог и др). совместно с участковым врачом-педиатром под контролем заведующего отделением или главного врача поликлиники. Для обеспечения контроля проведения восстановительного лечения детей в ряде поликлиник организованы реабилитационные комиссии. В их состав, как правило, входят заведующий отделением восстановительного лечения, физиотерапевт и врач по лечебной физкультуре, участковый педиатр, специалист. Комиссия проводит отбор детей на восстановительное лечение, разрабатывает индивидуальные планы лечения каждого больного (с учетом необходимого характера и объема лечебно-оздоровительных мероприятий), решает вопрос о времени и месте их проведения (в поликлинике, дошкольном учреждении, школе, на дому и т. д.). Она направляет детей в случае необходимости на лечение в стационар или санаторий, осуществляет систематический контроль полноты, качества и эффективности восстановительного лечения с учетом результатов функциональной диагностики, рентгенологических, лабораторных и других методов обследования. Корректирует индивидуальные планы восстановительного лечения, оформляет эпикризы на детей, прошедших определенный цикл восстановительного лечения, с указанием рекомендаций по дальнейшему наблюдению ребенка, проведению повторных курсов лечения, соблюдению определенного режима, диеты, отдыха.Восстановительное лечение детей не может ограничиваться только рамками лечебного или детского учреждения - оно должно продолжаться в семье больного ребенка. От семьи, от степени понимания родителями важности их роли в выполнении медицинских рекомендаций по восстановительному лечению, уровня их активности в этом процессе в значительной степени зависят конечные результаты лечения. От родителей требуется проявление особого внимания к больному ребенку, терпение, значительная затрата сил и энергии. Все перечисленное ставит перед поликлиниками задачу по организации работы с семьей больного ребенка, чтобы превратить ее в надежного помощника и осознанного исполнителя рекомендаций, назначаемых для выполнения на дому. Работа эта заключается в информировании родителей о характере и особенностях заболевания их ребенка, а также в обучении их методике выполнения некоторых лечебнооздоровительных мероприятий, таких как лечебная физкультура, массаж, закаливание.
Основными направлениями работы с родителями являются:
1. Целенаправленное медико-гигиеническое обучение семьи с целью формирования высокого уровня знаний и медицинской активности родителей по различным вопросам заболевания ребенка, нуждающегося в восстановительном лечении, с использованием при этом различных форм и методов этого обучения.
2. Проведение практического обучения матери или других членов семьи в случаях назначения мероприятий лечебно-восстановительного характера для их выполнения в домашних условиях.
3. Осуществление тесного взаимодействия между детской поликлиникой и семьей ребенка в период проведения восстановительного лечения.
4. Систематический контроль за проведением и правильностью выполнения родителями (и школьниками) назначенных рекомендаций.В период восстановительного лечения ребенка должен осуществляться врачебный контроль за:
организацией в семье режима дня, питания, сна, отдыха;
объемом школьных и внешкольных нагрузок;
организацией лечебного режима в соответствии с заболеванием ребенка;
проведением и правильностью выполнения в домашних условиях назначенных рекомендаций, прежде всего лечебной гимнастики и массажа.
Для организации обратной связи целесообразно изучать мнение родителей об организации работы отделений восстановительного лечения. С этой целью следует периодически проводить анкетный опрос родителей (в первую очередь тех, чьи дети еще не завершили лечение), что позволит разработать конкретные меры по преодолению выявленных недостатков.
В последние годы все большее распространение получают различные формы организации восстановительного лечения непосредственно в школьных учреждениях, осуществляемые детскими поликлиниками совместно с администрацией образовательных учреждений. Контингенты детей, которым показано проведение восстановительного лечения в детских коллективах, определяются реабилитационной комиссией поликлиники или врачами детских учреждений после проведения диспансеризации. В реабилитационную группу, как правило, включаются дети с хроническими и рецидивирующими заболеваниями уха, горла и носа, бронхолегочной системы, опорнодвигательного аппарата, а также часто болеющие дети.
Дошкольные учреждения и школы для этих целей обеспечиваются такими видами восстановительного лечения, как аппаратная физиотерапия, подключается медикаментозная терапия, фитотерапия, диетотерапия. Организацию восстановительного лечения в дошкольных учреждениях, школах необходимо сочетать с усилением в этих учреждениях работы по физическому воспитанию и закаливанию с созданием спортивных залов, мини-стадионов, оборудованных канатами, кольцами, брусьями, перекладинами, беговыми дорожками, тренажерами.Во всех регионах России открыты образовательные детские учреждения оздоровительного или санаторного типа, специально предназначенные для реабилитации часто болеющих детей, а также детей с ортопедическими заболеваниями, патологией слуха, зрения, нервной системы. Необходимость долговременных комплексных педагогических, лечебных и организационных мероприятий выдвигает задачи поиска новых форм работы с контингентом детей-инвалидов. Перспективным направлением представляется создание специализированных групп в дошкольных учреждениях для детей-инвалидов. Группы «Особый ребенок» предназначены для детей-инвалидов с тяжелыми нарушениями центральной нервной системы. Согласно положению о группе для детей-инвалидов с тяжелыми нарушениями ЦНС «Особый ребенок» они могут быть открыты в дошкольном учреждении любого типа. Принимают в группу детей: с церебральным параличом, задержкой интеллектуального и речевого развития, недостаточностью моторной функции, эпилептическим синдромом, с редкими судорожными приступами, без грубого расстройства поведения, детей с нервно-мышечными расстройствами.
Противопоказания: не подлежат направлению в группы дети, страдающие частыми эпилептическими припадками, психическими заболеваниями, требующими регулярной активной терапии, дети с агрессивным поведением, прогрессирующей гидроцефалией, пороками развития с ликвореей.
Основные задачи работы групп «Особый ребенок»:
обеспечение социальной защиты детей-инвалидов;
организация интеллектуального и личностного развития детейинвалидов;
социальная адаптация;
оказание психотерапевтической помощи родителям.
В детское учреждение ребенка направляет городская медикопедагогическая комиссия. Перед поступлением в группу проводитсяобследование, включающее осмотр врачами-специалистами, оценку физического и нервно-психического развития. В специализированных группах организуется лечебно-воспитательный процесс, сущность которого состоит в строгой последовательности и преемственности различных видов лечения и реабилитации. Совместная работа психолога, логопеда, медицинского и педагогического персонала дошкольного учреждения, рациональная организация режима дня, индивидуальный подход к каждому ребенку, работа с родителями детей-инвалидов - основные направления деятельности групп «Особый ребенок».
Особое внимание должно быть уделено реабилитации детей с различными формами нарушения и задержками нервно-психического развития в условиях дошкольного учреждения. Медико-педагогические мероприятия по оздоровлению детей осуществляются с участием специалистов детской поликлиники и семьи ребенка. В общий комплекс мероприятий на адаптационном этапе реабилитации в условиях семьи по индивидуальным показаниям включаются:
режим дня;
диетотерапия;
различные виды лекарственной терапии;
физиотерапия;
лечебная физкультура и массаж;
рефлексотерапия;
трудовая терапия.
Все мероприятия осуществляются под контролем функциональных, рентгенологических, лабораторных и других методов исследования. При необходимости привлекаются психолог, прошедший клиническую подготовку, представитель системы социального обеспечения, юрист и другие специалисты.
В некоторых случаях физическую реабилитацию проводит участковый врач совместно со специалистом отделения восстановительного лечения поликлиники или районного врачебно-физкультурного диспансера. В особом контроле нуждаются при этом дети с текущим патологическим процессом и все диспансерные больные (даже при полном восстановлении прежней работоспособности) в первый год после перенесенного заболевания, ставшего основанием для реабилитации.Реабилитационный потенциал пациента - научно обоснованный предел возможного восстановления дефицитных (нарушенных) физиологических функций в конкретном клиническом случае. Их ключевым звеном являются индивидуализированные реабилитационные задачи, реализуемые имеющимся в наличии у медицинского учреждения набором методов и средств. Разработка частной реабилитационной программы основывается на реабилитационном потенциале конкретного пациента.
Контингент больных, которым необходимо восстановительное лечение в поликлинике:
с болезнями органов дыхания; часто болеющие дети;
с болезнями нервной системы;
с заболеваниями мочевыводящей системы;
с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
с заболеваниями органов пищеварения;
с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и последствиями травм;
с нарушением обмена веществ;
с любым острым или хроническим заболеванием.
Построение системы реабилитации в медицине может быть осуществлено только на основе соблюдения ведущих организационных принципов:
своевременность оказания помощи;
специализированность медицинской помощи;
дифференцированность медицинских методик и средств в зависимости от особенностей формы патологии;
этапность оказания помощи с обязательным решением цели и задач текущего этапа
преемственность методик лечения и восстановления на основе учета их эффективности;
комплексность, т. е. оптимальное сочетание методов и средств терапии, обеспечивающих максимальные темп и эффективность реабилитации;
корригируемость (управляемость) лечебного воздействия средствами оперативного контроля эффективности;
непрерывность процесса реабилитации;
оптимальность восстановления дефицитных функций организма в каждом конкретном случае.Исключительно важным является наличие системы нормативноправовой базы по оказанию реабилитационной помощи членам общества:
государственный и общественный тип управления системой реабилитации в стране;
юридический статус лиц, подлежащих реабилитации;
всеобщая доступность необходимых этапов, методов и средств реабилитации.
Целостный подход к реабилитируемому пациенту требует восприятия его не как носителя комплекса жалоб, симптомов и повреждений, а как некий социально-биологический объект со всей присущей ему индивидуальной гаммой взаимосвязей с обществом и его членами. В современной концепции реабилитация рассматривается как комплексный процесс, включающий ряд основных аспектов.
Структура и организация работы отделения интенсивной терапии и реанимационно-анестезиологического отделения. Особенности санитарно-эпидемиологического режима работы РАО. Сестринский процесс в реаниматологии
Работа медсестры в реанимационном отделении сопряжена большими психологическими и физическими нагрузками. Поэтому медсестра, работающая в реанимационном отделении должна быть своего рода психологом, учителем, наставником и т.д. Работа сестры реанимационного отделения многопрофильна и требует разнообразных знаний от нее. Сестра реанимационного отделения должна обладать навыками не только ухода, но и навыками работы с приборами, аппаратами, уметь оказать неотложную помощь. Роль медсестры в реанимационном отделении неизмеримо возрастает, т. к. в большинстве случаев больной не может сказать, что его беспокоит, а контроль за ним должен обеспечивать жизнедеятельность всех органов и систем.
С целью повышения качества оказываемых сестринских услуг, снижения профессиональных ошибок необходима не только стандартизация деятельности медсестры реанимационного отделения, но и стандартизация манипуляций и процедур, а так как пациенты реанимационного отделения многопрофильные, то и в реанимационном отделении присутствуют различные диагностические манипуляции и процедуры. Одни из них встречаются ежедневно, другие реже, но не зависимо от этого, каждая манипуляция должна быть проведена технически грамотно. Некоторые манипуляции и процедуры медсестра проводит самостоятельно, к некоторым осуществляет подготовку пациента или уход за пациентом после проведения манипуляции, или осуществляет ассистирование при выполнении врачебных манипуляций.
Медсестра ОРИТ должна ответственно относится к ведению медицинской документации. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Принципы ведения документации:
- · четкость в выборе слов и в самих записях;
- · краткое и недвусмысленное изложение информации;
- · охват всей основной информации;
- · использование только общепринятых сокращений;
- · каждой записи должна предшествовать дата и время, а в конце стоять подпись медсестры.
Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет установить, кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает динамику состояния пациента, обеспечивает преемственность в обслуживании и возможность системно подойти к организации сестринского ухода за пациентом.
Сестринский процесс - это метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своих обязанностей по уходу за пациентом.
I-сестринское обследование или оценка ситуации для определения проблем пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.
Постановка предварительного сестринского диагноза - оценка состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести или тяжелое), угрожает ли состояние его жизни и здоровью, выяснить имеются ли состояния, требующие неотложной медицинской помощи.
Медсестра должна собрать необходимую ей информацию для своевременного и качественного ухода за пациентом и оказания медицинской помощи.
Субъективные данные: физиологические, психологические данные, паспортные данные, диагноз врача, жалобы в настоящий момент.
Объективные данные: рост, масса тела, выражение лица, сознание, положение в постели, состояние кожных покровов, температура тела, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные.
Оценка психологической ситуации: описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья.
II - определение проблем пациента - сестринское диагностирование.
Анализ собранной информации. Определение настоящих (явных) и потенциальных (скрытых) проблем пациента и его потребностей в уходе.
Сестринский диагноз - это оценка общего состояния пациента в данный промежуток времени с возможностью прогнозирования улучшении или ухудшения состояния.
III - планирование сестринской помощи - процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.
При составлении плана медсестра должна учитывать задачи при планировании ухода в данный промежуток времени и на будущее.
Медсестра должна уметь организовывать свою работу и координировать ее с другими специалистами (врачами, санитарками, лабораторно-диагностической и др. службами).
IV - реализация-осуществление плана сестринского ухода.
Требования к реализации плана:
- · Четко выполнять намеченный план.
- · Осуществлять координацию намеченных действий.
- · Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.
- · Регистрировать оказанный уход.
- · Сестринская помощь оказывается по стандартам сестринской практики с учётом индивидуальности пациента. Сестринские манипуляции осуществляются по алгоритмам (стандартам) профессиональной деятельности.
V -оценка результатов. Оценка результатов включает в себя:
- · Сравнение достигнутого результата с запланированным.
- · Оценку эффективности запланированного вмешательства.
- · Анализ качества оказанной помощи.
Разберем сестринский процесс на пример.
Пример. В приемное отделение многопрофильной больницы доставлен пациент 38 лет с жалобами на боли в эпигастральной области, была однократно рвота с прожилками крови, стул без особенностей. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, обостренная кровотечением, лечение консервативное с положительной динамикой (2 года назад).
Пациент зашел в помещение, держась руками за живот (эпигастральную область). Отмечается бледность кожного покрова. "Страдальческое" выражение лица.
Состояние средней тяжести - из-за выраженного болевого синдрома и возможного осложнения - желудочного кровотечения.
- 1. Помогла пациенту снять верхнюю одежду и лечь в удобное положение, при котором боль несколько уменьшалась.
- 2. Попросила документы (паспорт, страховой полис) для заполнения медицинской документации.
- 3. Вызвала дежурного врача по телефону.
Из расспроса: пациент жалуется на острые боли в подложечной области, тошноту, слабость. Боли появились 2 дня назад, сначала после приема пищи приблизительно через 40-50 минут, потом интенсивность боли усилилась, была рвота на высоте боли с примесью крови, которая принесла кратковременное облегчение. Стул был кашицеобразный без примеси крови. Последний прием пищи 6 часов назад. Имеется аллергия на новокаин, анальгин, антибиотики группы пенициллина, витамины группы В.
При осмотре: кожа бледная, на ощупь - холодная и влажная. Резкая болезненность в эпигастральной области при поверхностной пальпации.
АД 100/60 мм рт. ст., пульс 96 ударов в минуту слабого наполнения, температура тела - 36,2 С.
Проанализировав полученную информацию, я поставила следующие сестринские диагнозы:
- · синдром желудочного кровотечения
- · диспепсический синдром
- · синдром поливалентной аллергии
Задачи при планировании ухода:
- · проведение обследований согласно назначениям врача, расставив приоритеты и очередность выполнения,
- · оформление соответствующей медицинской документации,
- · координация работы с другими службами,
- · преемственность сестринского ухода.
Хирург посмотрел пациента, назначил необходимый объем обследований.
- 1. Провести забор крови, соблюдая правила инфекционной безопасности, на следующие анализы: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, СОЭ, тромбоциты, гематокрит), ПТИ, группа крови и резус-фактор, RW, сахар крови. Предварительно позвонив в лабораторию, отправить санитарку в лабораторию отнести анализы.
- 2. Снять ЭКГ.
- 3. Предварительно предупредив эндоскопическую службу, отвести пациента на ФГДС на каталке.
На ФГДС - язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением (умеренным).
4. Транспортировка пациента в отделение для консервативного лечения. Передать пациента и документы из рук в руки дежурной медсестре отделения, предупредив ее о поливалентной аллергии пациента.
Общая часть
На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку.
Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.
Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии.
В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
Обязанности
Приступая к работе, медсестра должна:
- · собрать сведения о больных отделения и обратить особое внимание на пациентов с нестабильной гемодинамикой, на находящихся в терминальном и коматозном состоянии, на тех, кому проводиться ИВЛ, на послеоперационных больных, на больных с психозом;
- · оценить степень тяжести больных и состоянием их психики;
- · в течение рабочего дня осуществлять контроль состояния пациентов:
- - продолжить наблюдение за общим состоянием больных и их психическим статусом;
- - измерять АД, ЧСС, ЦВД, ЧДД, температуру, диурез, соотношение объемов введенной и выделенной жидкости (частота измерений определяется дежурным врачом) и фиксировать полученные данные в картах интенсивной терапии;
- - оценивать состояние повязок (наличие повязок на должном месте, промокание и загрязнение повязок);
- - оценивать правильность положения и фиксацию центральных и периферических венозных, перидуральных, кислородных и мочевых катетеров, назогастральных и назогастроинтестициальных зондов, трахеостомических и цистостомических трубок и их проходимость, дренажей и характер, и количество отделяемого из них;
- - оценивать состояние мягких тканей больных в местах вероятного образования пролежней;
- - следить за правильностью фиксации датчиков мониторов, показаниями мониторов, работой аппаратов ИВЛ;
- - контролировать положение пациента в постели в соответствие с его патологией (Фаулера, Симса и т.п.).
В течение рабочего дня медсестра должна:
- · проводить умывание и обработку полости рта, промежности и половых органов пациентов;
- · осуществлять смену постельного и нательного белья;
- · осуществлять кормление пациентов;
- · осуществлять профилактику пролежней;
- 1. В течение рабочего дня медсестра должна своевременно и точно выполнять врачебные назначения
:
- · вводить лекарственные препараты и осуществлять инфузионно-трансфузионную терапии. (после окончания инфузии - вводить гепариновый "замок" в центральный венозный катетер);
- · вводить лекарственные вещества в перидуральный катетер;
- · вводить желудочный зонд и промывать желудок;
- · вводить катетер в мочевой пузырь;
- · ставить клизмы;
- · осуществлять забор крови и других биологических жидкостей для анализа.
- 2. При внезапном наступление клинической смерти медсестра самостоятельно начинает реанимационные мероприятия.
- 3. Медсестра подготавливает наборы для катетеризации центральных вен, интубации трахеи, трахеостомии, люмбальной и плевральной пункции и помогает врачу при проведении этих манипуляций.
- 4. Медсестра осуществляет подготовку к работе и подключение следящей и диагностической аппаратуры (кардиомонитора, пульсоксиметра, аппаратов ИВЛ и т.п.) и отвечает за сохранность аппаратуры.
- 5. Медсестра осуществляет дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию ИМН и оборудования, а также обеззараживание использованного материала и следит за соблюдением санитарно-профилактического режима в палате и отделении.
- 6. Медсестра оформляет и ведет следующую медицинскую документацию
:
- · сводку движения пациентов;
- · порционное требование;
- · карту интенсивной терапии;
- · журнал дежурной сестры отделения;
- · температурный лист;
- · журнал учета наркотических и сильнодействующих препаратов;
- · журнал переливания крови и ее компонентов;
- · журнал переливания кровезаменителей;
- · направления на лабораторные анализы и инструментальные методы исследования;
- · заявки на консультации специалистов;
- · требования в отделение (кабинет, станцию) переливания крови на кровь и ее компоненты;
- · в истории болезни медсестра отмечает введение наркотических и сильнодействующих препаратов;
- · проводить проверку пациентов на педикулез и чесотку и отмечает в соответствующем журнале (при обнаружении - проводить необходимые противоэпидемические мероприятия и делает отметку в журнале);
- · журнал учета работы бактерицидных установок;
- · журнал проведения генеральных уборок;
- · журнал контроля проведения ПСО и стерилизации ИМН.
Права
Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии имеет право:
- · получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей;
- · контролировать работу младшего медицинского персонала;
- · повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке;
- · принимать участие в научно-практических конференциях;
- · вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.
Ответственность
Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы. реанимационный медсестра пациент
Использованная литература
- 1. Ремизов И.В. Основы реаниматологии для медицинских сестер. - Ростов-на-Дону: "Феникс", 2006. - 256 с.
- 2. Маневич А.З., Плохой А.Д. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология. (Краткий курс для медсестер и будущих врачей). М., Издательство "Триада - Х", 2000. - 380 с.
- 3. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматологии. - М.: Медицина, 1979. - 216 с.
- 4. Рубан Г.И. и др. Инфекционная безопасность при проведении анестезиологических и реанимационных мероприятий. - "Сестринское дело" №2, 2006. - 18-19 с.
ДО и ПОСЛЕ операции. Н.В. Пащенко, старшая медсестра МУЗ ОГКБ №1 г. Омска. - "Сестринское дело" №4,2007. - 39-41 с.
Сестринский процесс - это образ мышления и действий медицинской сестры по отношению к пациенту, его здоровью, окружающей среде и людям. Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи.
На протяжении многих лет медицинские сёстры стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы деятельности и определить научный метод оказания сестринской помощи больным. Одним из существенных шагов, предпринятых медсёстрами для решения поставленных задач, стала попытка применения сестринского процесса на практике.
Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов и в настоящее время получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов - и в западноевропейской моделях сестринского дела. В рамках Европейского региона ВОЗ медсёстрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель, предложенную американской медицинской сестрой Вирджинией Хендерсон, основанную с учётом физиологических, психологических и социальных потребностей, оцениваемых медицинскими сёстрами.
Существует несколько определений сестринского процесса. Классическим считается определение, получившее международное признание, которое дала в 1961 г. В. Хендерсон. По этому определению сестринский процесс - это оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие бы он предпринял сам, соблюдая необходимыми силами, знаниями и волей. И делает это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрёл независимость.
Однако на современном этапе наиболее приемлемым следует считать следующее определение: сестринский процесс - это научно обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путём планомерного решения возникающих у него проблем.
ЦЕЛЬЮ сестринского процесса является:
1) обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния;
2) предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента;
3) помощь пациенту и его семье в преодолении дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой;
4) поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма либо обеспечение спокойной смерти.
Необходимо помнить, что для выполнения сестринского процесса нужно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, так как взаимоотношения и взаимодействие между медицинской сестрой и пациентом во многом определяют результаты ухода. Главное для медицинской сестры - помочь человеку сохранить в болезни чувство собственного достоинства, помогая ему сохранять активность в повседневной жизни.
Сестринский процесс состоит из нескольких этапов.
1. Метод организации и практического осуществления мед – сестрой своей обязанности по обслуживанию пациента:
А) диагностика болезней
Б) лечебный процесс
В) сестринский процесс
Г) профилактика заболеваний
2. Второй этап сестринского процесса:
А) сестринское обследование
В) планирование объёма сестринского вмешательства
Г) определение проблем сестринского ухода
3. Оценка сестринского процесса позволяет определить:
А) быстроту сестринского ухода
Б) продолжительность болезни
В) качество сестринского ухода
Г) причины болезни
4. Субъективный метод сестринского обследования:
А) расспрос пациента
Б) определение оттёков
В) измерение АД
Г) осмотр пациента
5. Третий этап сестринского процесса:
А) обследование пациента
Б) установление проблем пациента
Г) составление плана ухода
6. Цель первого этапа сестринского процесса:
А) обследование пациента
Б) составление плана ухода
В) выполнение сестринских вмешательств
Г) оценка качеств сестринского ухода
7. Сестринский процесс – метод организации оказания помощи:
А) неотложной
Б) медицинской
В) сестринской
Г) клинической
8. Оценка состояния пациента – этап сестринского процесса:
А) первый
Б) второй
В) третий
Г) четвёртый
9. Определение потребностей пациента сестра определяет в период:
А) обследования пациента
Б) постановки целей ухода
В) определение объёма сестринских вмешательств
Г) реализация плана сестринских вмешательств
10. Беседа с пациентом – метод обследования:
А) объективный
Б) субъективный
В) дополнительный
Г) клинический
11. Измерение роста и массы тела – метод обследования:
А) субъективный
Б) объективный
В) дополнительный
Г) клинический
12. Исследование ЧДД, пульса, АД – метод обследование пациента:
А) дополнительный
Б) объективный
В) клинический
Г) субъективный
13. Физиологические отправления оценивают состояние пациента:
А) эмоциональное
Б) психологическое
В) социальное
Г) физическое
14. Антропометрическое исследования включает определение:
А) массу тела
Б) температуру
15. Подвижность – состояние пациента:
А) психическое
Б) физическое
В) социальное
Г) духовное
16. Повышение АД – это:
А) гипотензия
Б) гипертензия
В) тахикардия
Г) брадикардия
17. Тахипноэ – это:
А) урежение пульса
Б) урежение дыхания
В) учащение пульса
Г) учащение дыхания
18. Учащение пульса:
А) тахипноэ
Б) брадипноэ
В) тахикардия
Г) брадикардия
19. Приоритетная физиологическая проблема пациента:
Б) беспокойство
В) слабость
Г) отсутствие аппетита
20. Неполная информация о пациенте – проблема:
А) действительная
Б) промежуточная
В) потенциальная
Г) временная
21. Неудовлетворённые проблемы пациента:
А) желания
Б) способности
В) возможности
Г) потребности
22. Документирование первого этапа сестринского процесса – условие:
А) непрерывное
Б) необязательное
В) обязательное
Г) временное
23. Документирование этапов сестринского процесса осуществляют в:
А) медицинской карте наблюдения за пациентом
Б) амбулаторной карте
В) листе назначений
Г) сестринской истории назначения
24. Данные лабораторных исследований – источник информации:
А) первичных
Б) субъективный
В) дополнительный
Г) основной
25. Выполнение сестринских вмешательств – этап СП:
А) первый
Б) второй
В) третий
Г) четвёртый
26. Социальная проблема пациента:
А) конфликт в семье
Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.
Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:
1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;
2) постановки медсестринского диагноза;
3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);
4) реализации (осуществления) сестринского плана;
5) оценки качества и эффективности действий медсестры.
Преимущества сестринского процесса:
1) универсальность метода;
2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;
3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;
4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;
5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.
Обследование пациента
Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.
Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).
Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:
1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;
2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;
3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;
4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;
Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).
При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).
Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.
План объективного обследования пациента:
1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));
2) измерить рост и массу тела больного;
5) измерить АД на обеих руках;
6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;
7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:
а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);
б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);
в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);
г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);
8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);
9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).
Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:
1) клинический анализ крови;
2) анализ крови на сифилис;
3) анализ крови на глюкозу;
4) клинический анализ мочи;
5) анализ кала на яйца гельминтов;
7) флюорография.
Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.
Постановка сестринского диагноза
На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.
План изучения проблем пациента:
1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;
2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;
3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.
Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.
Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.
Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.
Планирование сестринского процесса
Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:
1) координирует работу сестринской бригады;
2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;
3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;
4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);
5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;
6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.
Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.
Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:
1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;
2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:
а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;
б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;
в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;
г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;
3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;
4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.
Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.
На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.
Выполнение сестринского плана
В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:
1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);
2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;
3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.
Помощь, оказываемая пациенту, может быть:
1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;
2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);
3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.
Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:
1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;
2) выполнение мероприятий – II стадия;
3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.
Оценка результатов
Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.
Сестринская история болезни
Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.
Сестринская история болезни включает следующее:
1. Данные о пациенте:
1) дата и время госпитализации;
2) отделение, палата;
4) возраст, дата рождения;
7) место работы;
8) профессия;
9) семейное положение;
10) кем направлен;
11) лечебный диагноз;
12) наличие аллергических реакций.
2. Сестринское обследование:
1) субъективнее обследование:
а) жалобы;
б) анамнез болезни;
в) анамнез жизни;
2) объективное обследование;
3) данные дополнительных методов исследования.
